レセプト点検とは
我々が病気や怪我等で、医療機関にかかる際の医療費は、保険証（マイナンバーカード等）を提示することで、約３割の自己負担で済んでおり、残りの７割は、健康保険組合などの医療保険者が支払うこととなっています。その際に、医療機関から医療保険者に対して、医療費の請求書の代わりにレセプト（診療報酬明細書）なるものが、毎月発行されます。
しかしながら、このレセプトは、毎月膨大な量が発行されるため、記載の誤りや、そもそも保険対象外となる医療行為等の過誤請求が混在しており、そのレセプトに誤りがないかを、専門有識者の目で、目視で点検する必要があります。
この人手（目視）による膨大な点検作業を、AI技術を活用して、完全自動化したサービスが RAC（レセプト点検自動化サ ービス）であり、現在、全国570を超える医療保険者様でご利用いただいており、月間1,600万件超（日本国民の約13%相当）のレセプトの内容点検のお手伝いをさせていただいています。
RACサービスの概要
レセプト点検＋再審査請求データの作成をシステムにより完全自動化！
レセプト点検自動化サービス
審査支払
機関
レセプト
CSVデータ
RAC
再審査請求
データ
審査支払
機関
- 特徴１
- 人手（点検員）と変わらぬ高精度な点検を実現！～ 特許取得済み ～
- 特徴２
- 短時間で全件点検が完了！～ 5万レセプトで約30分 ～
- 特徴３
- AI技術を活用し、成長し続ける点検エンジン！
- 特徴４
- 個人情報等のセキュリティリスクを低減
その他に、豊富なオプション機能をご用意！
- 頻回受診・重複投薬等の適正受診促進通知機能
- ジェネリック差額通知機能
- 健診データと医科レセプトの突合による受診勧奨通知機能
- 柔整療養費申請書と医科レセプトの突合点検支援機能
- 独自RPA機能を活用した国保総合システムへの再審査申出情報の自動登録
※自治体様対象
特徴１ 人手（点検員）と変わらぬ高精度な点検
世の中に広く普及している自動点検システムと『RAC（レセプト点検自動化サービス）』の違いをご説明します。
一般的な自動点検システムの活用例
予め定義されたチェック観点を元に、疑義候補となり得るレセプトを広く自動抽出するものであり、抽出された疑義候補については、点検有識者による目視判定（疑義の選別や再審査請求理由等の補足等）が必要なため、多くの点検職員様の稼働が自動点検システムの結果確認に割かれています。
RAC（レセプト点検自動化サービス）の
活用例
AI技術を取り入れることで、点検有識者の目視による疑義判定までを完全自動化しています。これにより、点検有識者の高度なスキルやマンパワーは、自動点検以外の、高点数領域の目視点検に注力させ、AIが得意な分野と人が得意な分野を棲み分けることで、全体コストを抑えた、より最適な点検効果を獲得します。
- 過去の再審査請求データの分析と点検専門員が持つ点検ノウハウを基に、AI技術を活用し、毎月、最新の点検エンジンに無償でバージョンアップしています。
- 審査支払機関から原審の指摘を受けた観点や、査定率が一定ラインを下回る観点をシステムから除外・訂正する等、都道府県単位に、きめ細かい原審率の抑制が可能となる『都道府県フィルタ』機能を装備しています。
- システム側で、再審査請求件数のコントロール（任意の優先順位に従い、申出件数の上限を設定）が可能であり、お客様のご要望を受けて、過度な申出を抑制しつつ、適正な再審査請求件数を維持します。
特徴２ 短時間で全件点検が完了！
１クリックで、広範囲のチェック観点にてレセプトの全件点検が可能
| 対象レセプト | 医科・DPC・歯科・調剤 |
|---|---|
| 点検観点 | 単月点検・縦覧点検・調剤突合・横覧点検 |
| 所用時間 |
月間レセプト5万件規模で、約30分 （レセプト取込・点検実行・再審査請求データ作成まで） |
- 職員様の負担や時間的な制約、費用対効果の観点から、十分な点検が実施できていない低点数領域のレセプトも一律点検できることで、点検効果の向上が図れます。
- 従来型のシステム点検と異なり、未コード化傷病名／医師コメント等の読取りを可能とし、査定率や点検効果が向上します。
特徴３ AI技術を活用し、成長し続ける点検エンジン！
- AI技術を活用することで、人間（点検員）と変わらない高精度な二次点検を全レセプトに対して行えます。特許取得済み
- 従来型の自動点検システムと違い、未コード化傷病名や医師コメント等の読取りを可能とし、目視判断を不要とします。
- 毎月の結果分析を基にした観点チューニングにより、審査支払機関の審査傾向に迅速に対応しています。
ルールベース化技術（AI）
過去の再審査査定事例（実績）をもとに、「ルールベース化」を実現しています。また、医師の裁量に係るキーワード（コメント解読）や過去の査定分布から導いた都道府県毎の閾値を採用し、点検精度を高めています。
ファジー検索技術
未コード化傷病の特定や各種適応症判断を、コード値による突合ではなく、医師のコメントも絡めた日本語文字列を用いて検索、突合することで（特許取得済み）、人の目に近い突合判断を実現しています。
観点分析・チューニング
地域毎の審査差異（原審率の違い）や査定傾向、「査定」と「原審」の閾値の違いなど、毎月の再審査結果（統計情報）の分析を基に、観点チューニングを行っています。
特徴４ 個人情報等のセキュリティリスクを低減！
お客様の居室内で点検作業が完結
レセプト持ち出し（運搬等）によるセキュリティリスクなし！
運搬や外部持ち出しがある限りセキュリティリスクは消えない
お客様居室内で短時間で点検が可能
- お客様居室内に既設のオフラインPC端末で点検が行えるため、レセプトの外部持出が一切不要、かつ個人情報等が外部の目にさらされることなく点検が可能です。
- 点検観点成長のために、弊社にご提供いただく再審査結果データについても、個人情報を取り除いた上でご提供いただくため、個人情報の漏洩リスクがありません。